загрузка


Пищевые токсикоинфекции

Пищевые токсикоинфекции

Фармацевтический вестник, 04.07.2016

В этом выпуске "Аптечного практикума" мы знакомим читателей с газетной версией разработки из нового справочно-обучающего пособия "Консультируем и рекомендуем", которое выйдет из печати осенью этого года. В новой версии пособия мы представляем локализированные разработки по новым рейтингам запросов клиентов аптек (Pharma-Q, весна 2016, Ipsos Healthcare), которые позволяют быстро ориентироваться в предложениях при таких запросах.

Коротко о заболевании

Причина: употребление некачественной (просроченной, плохо приготовленной, неправильно хранившейся) пищи, обсемененной энтеропатогенными микроорганизмами. Круг условно патогенных и патогенных микробов, которые способны синтезировать энтеротоксины, провоцирующие пищевые токсикоинфекции, достаточно широк: клебсиеллы, клостридии, шигеллы, кишечная палочка, стафилококки, протей, сальмонеллы и др.

Симптомы: частая диарея (10 раз в сутки), тошнота, рвота, боли в животе, общее недомогание. Как правило, появляются через 2 - 5 ч после употребления испорченного продукта.

Оставим за кадром случаи тяжелых отравлений, требующих вызова " скорой помощи" и стационарного лечения. В центре внимания - спектр лекарственных препаратов для терапии легких и умеренных пищевых токсикоинфекций, не сопровождающихся "экстремальными" симптомами. Заметим, что в данных исследования (PharmaQ, весна 2016, Ipsos Healthcare) клиентские запросы по таким симптомам, как " частые " , отметили почти половина опрошенных респондентов (40,9%). Что вправе посоветовать первостольник (OTC-зона) Практически все группы препаратов, играющих ведущую роль в лечении пищевых токсикоинфекций, инфекционной диареи, имеют своих представителей в безрецептурном сегменте. Именно ими вправе оперировать первостольник при консультировании посетителей аптек.

Основная рекомендация № 1.

Средства с энтеросорбирующим действием. Обоснование предложения: применяются на первом этапе лечения (очищение кишечника) - связывают и удаляют из ЖКТ энтеропатогенные микроорганизмы и их токсины.

Варианты выбора:

- собственно энтеросорбенты - Полисорб МП, Энтеросгель, препараты лигнина (Фильтрум-СТИ, Полифан, Полифепан), угля активированного (Карбопект, Ультра-Адсорб, Уголь активированный) и др.;

- противодиарейные средства с энтеросорбирующими свойствами - препараты смектита диоктаэдрического (Смекта, Диосмектит, Неосмектин).

Факторы выбора препарата:

1. Сорбционная емкость

Сорбционная емкость отражает "силу действия" энтеросорбента, а именно - количество вредных веществ, которое он может поглотить на единицу своей массы (м2/г).

Самая низкая сорбционная емкость у "классического" угля активированного в таблетках - 1,5 - 2 м2/г. У капсулированных препаратов Карбопект и Ульра-адсорб эта величина больше, т.к. в их состав входит уголь с повышенной пористостью.

Другие энтеросорбирующие лекарственные препараты в порядке возрастания сорбционной емкости располагаются так: 16 - 40 м2/г - препараты лигнина*; 100 м2/г - препараты диосмектита*; 150 м2/г - препарат полиметилсилоксана гидрата (Энтеросгель); 300 м2/г - препарат коллоидного кремния диоксида (Полисорб МП).

Добавим, что наряду с Полисорбом МП на фармрынке России есть и другое средство, содержащее коллоидный кремния диоксид, - Вайтсорб. Однако оно зарегистрировано как БАД к пище.

2. Ограничения к приему, возможные побочные эффекты.

За некоторыми исключениями энтеросорбенты разрешены к приему даже у таких "проблемных" групп пациентов, как беременные и кормящие женщины, маленькие дети (табл. 1).

Большинство препаратов группы противопоказано пациентам с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Не подпадают под это "табу" Энтросгель и препараты диосмектита. Более того, Смекта и ее генерики оказывают положительное (гастропротекторное) действие на поврежденную слизистую оболочку желудка.

К возможным нежелательным явлениям при приеме энтеросорбентов относится запор. Нет соответствующего пункта в разделе "побочные эффекты" у препарата Карбопект, который содержит среди вспомогательных веществ пектин. Не вызывает запоров при правильном режиме дозирования и комбинированный препарат Лактофильтрум - в нем энтеросорбент лигнин дополнен послабляющим пребиотиком лактулозой. Однако следует иметь в виду, что в списке официальных показаний к приему этого препарата нет пищевых токсикоинфекций и инфекционной диареи.

Основная рекомендация № 2.

Пероральные регидратанты (глюкозоэлектролитные смеси) Обоснование предложения: применяются при острой диарее (в сочетании с энтеросорбентами) для восстановления водно-солевого баланса и профилактики/ уменьшения обезвоживания.

Варианты предложения: Тригидрон.

Факторы выбора препарата

1. Порядок отпуска Только Регидрон и Тригидрон разрешены к отпуску без рецепта. Аналогичные по составу, но отличающиеся по количественному содержанию солей и глюкозы, препараты Гидровит и Гидровит форте относятся к рецептурным средствам.

2. Ограничения к приему Регидратанты разрешены беременным и кормящим женщинам. Регидрон и Тригидрон показаны к приему исключительно у взрослых; у детей (с первого года жизни) по назначению врача могут применяться только рецептурные Гидровит и Гидровит форте.

Возможные сопутствующие рекомендации

Противодиарейные средства с антибактериальным действием Обоснование предложения: применяются (в сочетании с регидратантами) для прямого или опосредованного подавления роста и размножения бактерий, вырабатывающих энтеротоксины.

Регидрон,

Варианты предложения: препараты нифуроксазида (Эрсефурил, Энтерофурил, Стопдиар и др.), Энтерол, Интести-бактериофаг и др.

Особенности группы:

- Указанные препараты различаются и по механизму действия:

- нифуроксазид напрямую подавляет энтеропатогенные бактерии за счет блокады ферментных реакций в их клетках. Действует на уровне ЖКТ, практически не всасываясь в кровь. Показан при диарее бактериального происхождения;

- Энтерол занимает промежуточное положение между антибиотиками и про биотиками: содержащиеся в нем микроорганизмы по принципу антагонизма подавляют рост энтеропатогенных бактерий и грибов, обладают антитоксинным действием. Показан при диарее любого происхождения;

- Интести-бактериофаг содержит особые вирусы-бактериофаги, безвредные для человека, но способные разрушать клетки энтеропатогенных бактерий. Может применяться как альтернатива антибиотикам при бактериальных инфекциях кишечника.

- Перечисленные препараты различаются по возможности приема у беременных/кормящих женщин и детей (табл. 2).

- Препараты-бактериофаги хранятся в холодильнике.

Пробиотики и пребиотики

Обоснование предложения: нормализуют состояние кишечной микрофлоры, препятствуют размножению и росту энтеропатогенных микроорганизмов.

Варианты предложения:

- пробиотики - Бифиформ, Пробифор, Бифилиз, Флорин форте и др.;

- пребиотики - Хилак форте и др.

Особенности группы

- Эубиотики могут применяться у беременных и кормящих женщин. Жидкие/ порошковые формы (Бифилиз, Пробифор, Флорин форте, Хилак форте и др.) разрешены к приему у детей с первого года жизни. Капсулы Бифиформ можно использовать с двухлетнего возраста, капсулы Пробифор - с пятилетнего.

- Пробифор, Бифилиз, Флорин Форте хранятся в холодильнике.

- На фармрынке также представлено большое количество средств с высоким содержанием полезных микроорганизмов (бифидо-, лактобактерий и др.), пребиотических субстратов, зарегистрированных в качестве БАД к пище (Биовестинлакто, Максилак, Риофлора Баланс и многие другие).

Миотропные спазмолитики

Обоснование предложения: уменьшают боли и схватки в животе за счет снятия спазмов гладкой мускулатуры.

Варианты предложения: Бускопан, Дюспаталин, Метеоспазмил, Ношпа, Тримедат и др.

Особенности группы

- При беременности или лактации перечисленные спазмолитики либо противопоказаны, либо используются только по назначению врача.

- Тримедат может применяться с 3 лет, Но-шпа и Бускопан - с 6, Метеоспазмил - с 14, Дюспаталин - с 18.

- Дополнительному уменьшению боли в животе при отравлениях может способствовать прием ветрогонных средств с симетиконом, снижающих "распирающее" действие обильно образующихся газов на стенки кишечника. Этот компонент выпускается как в виде монопрепаратов ( Эспумизан, Дифлатил и др.), так и в комбинированных безрецептурных средствах (Метеоспазмил). Ферментные препараты Обоснование предложения: пищевые отравления приводят к нарушению функций отделов ЖКТ, выделяющих пищеварительные ферменты. Препараты панкреатина помогают нормализовать переваривание пищи в период восстановления после пищевой токсикоинфекции.

Варианты предложения: Креон, Мезим форте, Микразим, Панзинорм, Эрмиталь, Фестал и др.

Особенности группы

- У беременных и кормящих женщин ферменты применяются только по назначению врача.

- Креон, Микразим и Эрмиталь разрешены с первого года жизни; при лечении маленьких детей содержимое капсулы перед приемом разводят в детском питании или напитке. Мезим, Панзинорм и Фестал применяются с 3 лет.

- Рациональная доза липазы (10000 - 25000 ЕД) в составе панкреатинового препарата может быть определена, исходя из содержания жира в пище: ?2000 ЕД/ 1 г липидов.

- В капсулированных препаратах (Креон, Микразим, Панзинорм 10000, Эрмиталь) ферментная "начинка" заключена в мини-микро сферы, микрогранулы или микротаблетки, которые после распада капсулы в желудке благодаря малым размерам ("; 2 мм) эвакуируются в поджелудочную железу синхронно с пищевым содержимым. Это способствует полноценному расщеплению химуса. Таблетированные формы из-за большего размера покидают желудок позже пищи. Rx-зона (возможные назначения врача) К рецептурным препаратам, которые могут быть назначены врачом (и только им) при пищевых токсикоинфекциях, относятся:

- регидратанты Гидровит и Гидровит форте;

- эубиотик с антидиарейными микроорганизмами Бактисубтил;

- антибиотики и сульфаниламиды местного действия (на уровне кишечника) - рифаксимин (Альфа-Нормикс), фталилсульфатиазол (Фталазол), сульфагуанидин (Сульгин). Отметим, что с появлением таких современных "кишечных антисептиков", как рифаксимин и нифуроксазид, старые "кишечные" сульфаниламиды фталазол и сульгин назначаются все реже;

- антибиотики системного действия (при симптомах общей интоксикации) - ципрофлоксацин, норфлоксацин, доксициклин и др.

В данном случае в компетенции провизора лишь предложение синонимической замены в рамках МНН.

*Панфилова В.Н., Таранушенко Т.Е. Применение энтеросорбентов в клинической практике. Педиатрическая фармакология, 2012, том 9, № 6.